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6 Realidades que usted debe saber acerca del ajustador de reclamos de su aseguranza

Todos hemos oído de los “ajustadores de reclamos” (“claims adjusters” en ingles) que trabajan para las compañías de seguros. Este artículo le hará saber un poco más de lo que ellos hacen y cómo esto afecta cuánto dinero usted recibirá por un accidente automovilístico o algún otro reclamo por lesión personal.

¿Quién es el ajustador de reclamos?

Son personas como usted y yo. El requerimiento educacional mínimo generalmente es completar cuatro años de universidad. Una vez que el ajustador ha sido contratado él o ella es entrenado/a a investigar, evaluar y resolver reclamos.

¿Qué hacen los ajustadores una vez que reciben un reclamo?

Esperemos que cobertura para la pérdida haya sido ya confirmada. De no ser el caso el ajustador deberá conducir una investigación para determinar la cobertura, esto incluye el saber cuándo el pago de la póliza fue recibido, o cuándo fue procesado por la compañía. Otras cosas que el ajustador investigara incluyen si ¿hizo el agente alguna representación que el asegurado pensó que tenga que ver con la pérdida? El ajustador deberá tomar declaraciones del asegurado, posiblemente también del agente y otros conectados con la compañía. Tal vez tengan que obtener documentos para clarificar cualquier pregunta.

Asumiendo que existe cobertura, la próxima tarea del ajustador será la de conducir una investigación sobre el reclamo.

Normalmente esto empieza con una declaración del asegurado o el conductor del vehículo involucrado en el accidente. Una vez que la declaración está hecha el ajustador querrá obtener fotografías del accidente y/o cualquier otra cosa relacionada. El ajustador también intentará de contactar a testigos del accidente. Testigos independientes (aquellos que no tienen preferencia de quien pierda o gane) son los mejores porque ellos son verdaderamente independientes. Si no hay testigos los ajustadores obtendrán declaraciones de cualquiera que tenga conocimiento del accidente. El ajustador obtendrá reportes policiales si existiesen como también dependerá de las declaraciones del oficial investigador y las partes mencionadas en el reporte del incidente.

El ajustador tratara de tomar una decisión acerca de la culpabilidad.

¿Qué hizo su asegurado (o falló en hacer) que causó el accidente? ¿Es la culpa del demandante? Los ajustadores intentarán de encontrar alguna forma de atribuir la culpabilidad a cualquier persona que no sea su asegurado si es posible. A las aseguranzas no les importa nadie que no sean sus accionistas y sus propios asegurados. No les importan los solicitantes lesionados, solo les importa el obtener un acuerdo rápido del reclamo si es posible.

En el caso de lesiones personales.

El ajustador revisará las facturas médicas y los expedientes para tratar de minimizar las cantidades de las facturas.

Los seguros usan compañías que revisan facturas, revisiones médicas por computadora y otros expertos para este propósito. Si el caso señala clara responsabilidad en contra del asegurado, la compañía de seguro ofrecerá una suma al demandante para acordar y cerrar el caso. La oferta será menor que la del valor del caso y será un intento de resolver el reclamo en términos razonables para ellos mismos.

Si el reclamo no puede ser resuelto entonces la demanda puede comenzar.

Si esto comienza el asegurado será representado por un abogado determinado por la compañía de seguros o aseguranza. Expertos serán utilizados por ambas partes. Los expertos podrían centralizarse en las facturas, culpabilidad, tratamiento y una infinidad de cosas dependiendo de cada caso. Los jurados son bien tacaños en otorgar dinero a los demandantes y las compañías de seguro lo saben. Ellos pelearán los casos lo más que puedan y por el mayor tiempo que puedan. Pareciera ser que su mantra es la de las “tres d” (demorar, denegar y defender). Los abogados de los demandantes solo pelean para compensar a sus víctimas de accidentes. Sin embargo antes de llegar a juicio el demandante y su abogado deberán considerar que el jurado no desea ser parte del sistema. Si son forzados, ellos deben articular claramente el porqué están allí (la naturaleza y magnitud de la lesión, la defensa no toma responsabilidad por sus acciones, etc.) Si ellos no pueden hacer esto el jurado los penalizará por hacerles perder el tiempo.

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